PARASONNIE REM/NREM

a. SOGNI VIVIDI, INCUBI, ALLUCINAZIONI VISIVE
I pazienti con Malattia di Parkinson sono dei “forti” sognatori. Può capitare che i sogni siano particolarmente intensi e reali da sembrare quasi veri. Spesso il contenuto dei sogni è violento o angosciosoxv per cui il paziente tende a svegliarsi e in taluni casi la sensazione di realtà del sogno è talmente forte che il soggetto al risveglio può vedere immagini del sogno.

Queste ALLUCINAZIONI VISIVE sono transitorie e possono scomparire all’accensione della luce. Le allucinazioni visive rappresentano un fenomeno molto frequente nella MP, comparendo sia di giorno che di notte, per lo più in veglia, non correlate a stadi del sonno anche se in una minoranza di casi (32%) possono essere chiaramente associate a sonno REM notturno o più raramente a sonno NREM diurnoxlv. Le allucinazioni associate alle variazioni del ciclo sonno-veglia concomitano a volte con la fase di addormentamento (allucinazioni ipnagogiche) o quando il paziente si sveglia (allucinazioni ipnopompiche). Possono essere rappresentate da visioni di animali di pic-cola taglia (allucinazioni lillipuziane come insetti) o di media taglia (macrozoopsie come cani, gatti e altri animali) oppure fugaci visioni di persone, adulti o bambini, immagini in bianco e nero, statiche e silenziose. Altre volte ancora, la scena ricorda un film con azione e movimento il cui contenuto emotivo può variare dal piacere all’indifferenza e alla paura. Molto frequenti sono anche le illusioni e le dispercezioni, fenomeni che durano da pochi secondi a qualche minuto. Lo stato di coscienza è conservato e raramente vi è confusione mentale quindi la consapevolezza di ciò che si sta vivendo è conservata. Le allucinazioni visive possono comparire anche di giorno e coincidere con episodi di sonno REM improvvisi (Sleep Onset REM-SOREMs). Diversi studi hanno rilevato che le allucinazioni visive sono strettamente associate a fattori clinici come il decadimento cognitivo, l’ eccessiva sonnolenza diurna e una lunga durata di malattia come anche l’età avanzata, e il trattamento prolungato con dopamino-agonisti. Un altro fattore recentemente emerso come fortemente associato alla presenza di allucinazioni visive è rappresentato dal REM behaviour disorder sia come associazione clinica che come associazione neurofisiopatologica. Questo gruppo eterogeneo di fenomeni associati al sonno (sogni vividi, incubi, somniloquio) è stato descritto inizialmente da Moskovitz e Klawans come “dream phenomena” indotti dal “trattamento cronico con levodopa”. Sono considerati da Schenck e Mahowaldlivcome fenomeni che potrebbero preludere alle parasonnie REM (RBD), oltre che naturalmente accompagnarne la manifestazione clinica. In passato, diversi studi hanno messo in evidenza la stretta associazione tra “dream phenomena” ed allucinazioni/illusioni teorizzando una sorta di “continuum” dai sogni vividi/incubi ai sogni con allucinazioni fino allo sviluppo di una psicosi paranoidea ed infine uno stato confusionale con agitazione psicomotoria. In realtà, più che un “continuum”, dove le parasonnie REM avrebbero in tal senso il significato di fattore predittivo dei disturbi psichiatrici, bisognerebbe rifarsi al concetto di “cluster” sintomatologico; infatti, studi recenti, pur confermando l’evidente associazione tra questi fenomeni in fase avanzata di malattia, hanno evidenziato modalità differenti di evoluzione nell’ambito della storia naturale di malatti.

TRATTAMENTO

I sogni vividi o gli incubi non creano problemi al paziente a meno che non siano seguiti da risvegli con allucinazioni visive complesse che spaventano il paziente e impediscono di riaddormentarsi. Le allucinazioni e le illusioni (percezioni alterate)vanno trattate solo se molto frequenti e persistenti o se il paziente è nella necessità di aumentare i farmaci dopaminergici per migliorare il suo stato di salute fisica. Il trattamento delle allucinazioni prevede il ricorso a farmaci antipsicotici atipici (inparticolare quetiapina) oppure la riduzione dei farmaci dopaminergici (dopaminoagonisti) quando il quadro clinico lo consente. In diversi studi la quetiapina è risultata efficace nel trattamento delle allucinazioni e del delirio nella Malattia di Parkinson senza peggiorare le funzioni motorie e permettendo il mantenimento di farmaci dopaminergici. Le allucinazioni isolate rispondono a basse dosi di quetiapina (50-100 mg/die) mentre le forme psicotiche più complesse con delirio richiedono dosi più alte (fino a 250 mg/die). L’uso di Rivotril (clonazepam) è indicato qualora si dimostri una associazione tra RBD e allucinazioni visive.

b. SOMNILOQUIO
Nella Malattia di Parkinson il somniloquio è molto diffuso e frequentemente associato al RBD. Il paziente può parlare con articolazione di frasi talora intelligibili oppure urla, grida, piange o ride. Il sonniloquio può essere accompagnato da una gestualità fine o più grossolana nel contesto di un disturbo comportamentale insonno REM (RBD).Se isolato, il sonniloquio non crea particolari problemi e non necessita di alcuna terapia a meno che non sia particolarmente intenso e accompagnato da movimenti bruschi tali da disturbare il sonno del partner o del paziente stesso, causando frequenti risvegli. In tal caso la terapia d’elezione è rappresentata dal clonazepam, farmaco di prima scelta per il REM Behaviour Disorder.

c. REM BEHAVIOUR DISORDER (RBD)
Il REM Behavior Disorder (RBD) è una parasonnia REM caratterizzata da movimenti bruschi (che possono risultare traumatici per il paziente e per chi dorme accanto) soprattutto di aggressione e difesa, sonniloquio o grida, come se il soggetto stesse interagendo con un proprio sogno. Il disturbo tende a ripetersi nel corso della notte in relazione all’occorrenza del sonno REM. È molto frequente nella malattia di Parkinson con una prevalenza clinica intorno al 30% , ma che può raggiungere anche il 50-75%, soprattutto nelle fasi avanzate di malattia, anche se può precedere di molti anni la comparsa dei sintomi motori. Nei pazienti con RBD isolato, studi d’immagine hanno rilevato una piccola ma significativa riduzione simmetrica della captazione striatale dopaminergica, che può essere suggestiva di una fase preclinica di malattia. Nell’interagire con il proprio sogno, il paziente può avere una visione reale del contenuto onirico, con allucinazioni visive.
Il disturbo è caratterizzato dalla perdita dell’atonia muscolare tipica del sonno REM, cosicché il soggetto “è libero” di muoversi sulla base dei contenuti onirici. Secondo la nuova classificazione dei disturbi del sonno, tra i criteri clinici di diagnosi del RBD è prevista l’applicazione della polisonnografia per evidenziare la presenza di REM without atonia, considerata come RBD subclinico.

TRATTAMENTO

Il REM Behaviour Disorder necessita di trattamento nel caso in cui il disturbo diventi particolarmente intenso e frequente. Il trattamento di scelta è rappresentato dal clonazepam che appare efficace nel 90% dei casi e ben tollerato. Una terapia alternativa all’uso della benzodiazepina, qualora l’uso sia inefficace o controindicato per patologie respiratorie ostruttive concomitanti, potrebbe essere rappresentato dalla melatonina. Si ricorda che i farmaci antidepressivi inibitori della ricaptazione
della serotonina (SSRI) come fluoxetina, mirtazapina, paroxetina, sertralina e venlafaxina possono accentuare i RBD

d. RISVEGLI CONFUSIONALI
Stati di confusione mentale notturni caratterizzati da disorientamento personale, temporale e spaziale (ad es. il paziente può non riconoscere i familiari o la propriaabitazione) sono tipici delle fasi avanzate e sono largamente associati ad un decadimento cognitivo globale. Possono essere brevi, da pochi secondi ad alcuni minuti, isolati o associati alle allucinazioni visive ed occasionalmente possono generare stati psicotici acuti con deliri. In genere gli episodi di confusione mentale associati al delirio sono più severi, hanno durata maggiore e sono caratterizzati da intensa agitazione motoria e mentale; questo caso può essere definito una vera urgenza psichiatrica e l’intervento medico mirato a sedare il paziente deve essere pronto e appropriato. Gli stati di confusione mentale diurni, isolati o correlati alle sole allucinazioni, sono brevi e intervengono frequentemente al risveglio da un improvviso microsonno, spesso in pazienti che accusano una insopprimibile sonnolenza diurna, frequentemente sono SOREMs.