Home Risorse Paziente Il dolore
Il dolore PDF Stampa E-mail
Scritto da Tonia   
Domenica 31 Luglio 2011 09:09
Share

Che cosa è il dolore?
La definizione ufficiale di dolore è stata delineata dalla IASP, International Association for the Study of Pain, che nel 1979 la descrive come "un'esperienza sensitiva ed emotiva spiacevole, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta come tale”.

E’ comune nelle sindromi parkinsoniane?
Questo sintomo affligge almeno il 50% delle persone con sindrome parkinsoniana.

Quali sono le cause?
Recentemente, si è tentato di classificare i vari tipi di dolore legati alle sindromi parkinsoniane considerando tre categorie:

Dolore MUSCOLOSCHELETRICO: legato alle ossa ed ai muscoli, tipicamente si localizza in prossimità di articolazioni ed arti. E’ legato alla rigidità che causa crampi , spasmi e posture anomale.

Dolore RADICOLARE:origina da una radice nervosa e perciò nella sua distribuzione segue il percorso del nervo interessato. Spesso coinvolge un intero arto fino ad arrivare alle dita. Si associa a formicolio ed intorpidimento delle dita oppure a sensazione di dolore urente. E’ legato ad una compressione del nervo dovuta o a processi artrosici, ernie o a cause estrinseche.
Dolore DISCINETICO: è secondario ai movimenti involontari tipici della Discinesia. Il sintomo può apparire durante il giorno prima (spesso ne è un segnale premonitore) dopo o durante gli episodi discinetici. E’ un dolore che non si localizza in una parte del corpo, ma può essere descritto come uno stato di profondo malessere generalizzato. Spesso può derivare dalle fluttuazioni della risposta farmacologica.

La DISTONIA si caratterizza per la presenza di spasmi o posture anomale di alcuni distretti muscolari, descritti spesso come crampi dolorosi.
L’ACATISIA può causare dolore. Alcuni pazienti possono addormentarsi con difficoltà a causa di un senso di irrequietezza e del desiderio di muovere continuamente le gambe. Questo tipo di dolore è difficile da descrivere e può derivare dal trattamento farmacologico. Il discomfort di solito colpisce le gambe con necessità di muoverle per trovare sollievo. Può anche essere dovuto alla sindrome delle gambe senza riposo che può comparire nelle sindromi parkinsoniane.

Ci sono poi sindromi dolorose particolari come quelle che descriviamo

Dolore di un braccio o del ginocchio: spesso può essere il sintomo diesordio della sindrome parkinsoniana. Monolaterale, associato a rigidità, ritarda la diagnosi perché considerato di altra origine.
Il dolore è costante, associato all’impossibilità di eseguire movimenti fini con le dita o di sollevare
un piede. L’esordio di una sindrome parkinsoniana va sospettato in presenza di un dolore costante invalidante di un braccio o una gamba, soprattutto se associato a rigidità ingravescente.

Sensazione di bruciore della bocca: è raro ed insolito, ma può essere presente nelle sindromi parkinsoniane. Può comparire in differenti fasi della malattia e la causa non è nota. Può essere correlato ad alcuni farmaci anticolinergici che causano secchezza delle fauci o ad una cattiva gestione
degli apparecchi ortodontici.

Coat-hanger pain- Dolore “a stampella”: Questo tipo di dolore è comune nelle forme di Atrofia Multisistemica, ma può talvolta verificarsi anche nel Morbo di Parkinson. E’ tipico delle persone affette da ipotensione posturale, ovvero da abbassamenti di pressione in posizione eretta dovuti ad un disturbo
del sistema nervoso vegetativo.
Il dolore inizia intorno al collo posteriormente  e spesso si irradia ai muscoli della regione nucale della testa e delle spalle, richiamando con la sua distribuzione la forma di una stampella. La causa di questo tipo di dolore non è chiara, ma si pensa sia dovuto all’abbassamento della pressione arteriosa e quindi ad una minor irrorazione sanguigna di alcuni muscoli.

Dolore e crisi acinetica: occasionalmente, le persone con il M di Parkinson o Parkinsonismi possono assistere ad un improvviso peggioramento dei sintomi che può essere dovuto ad un eccessivo dosaggio di farmaci anti Parkinson o dalle infezioni. I sintomi includono rigidità severa, febbre (spesso assente
nei casi di Atrofia Multisistemica) dolore muscolare ed articolare, cefalea e talvolta dolore generalizzato.
La marcata rigidità muscolare causa il rilascio di alcune sostanze algogene e può esserne la causa.

Dolore associato a distonia: gli spasmi muscolari distonici sono piuttosto dolorosi, probabilmente i più difficili da gestire nel M di Parkinson e nei parkinsonismi. Il dolore deriva da intensi e sostenuti atteggiamenti di torsione/contrattura e da posture anomale che caratterizzano la distonia. Questo tipo
di spasmo muscolare è differente dalla discinesia che invece si caratterizza con movimenti più fluenti e tipo contorsione e soprattutto non dolorosi. Può interessare vari distretti muscolari e corporei, persino le corde vocali. Una forma comune di distonia riguarda le dita dei piedi, ma per esempio può manifestarsi anche con contratture del collo tali da spingere la testa in avanti verso il torace o gli arti superiori dietro il tronco.

Cefalea: Può apparire con differenti intensità ed in diversi stadi di malattia. Alcune volte può essere dovuta ai farmaci (dopaminoagonisti, amantadina e entacapone) Crampi muscolari: possono comparire di notte o di giorno. Di notte, possono causare dolore alle gambe e ai polpacci così come movimenti continui che disturbano il sonno. I crampi possono comparire anche quando viene meno l’effetto della levodopa, ovvero nelle fasi ‘OFF’. In questo caso, spesso si tratta di distonia (contrazione persistente dei muscoli) e può essere molto dolorosa. I crampi possono anche colpire organi interni come l’intestino o la vescica.

Dolore di tipo centrale: è abbastanza raro. Si tratta di una sintomatologia conseguente alla malattia stessa, non correlata a distonia o patologie muscolo-scheletriche. Viene descritta come una sensazione di bruciore interno o come di coltellate o come per la presenza di scottature. La distribuzione è insolita: addome, torace, bocca, regione genitale.

Depressione e dolore

E’ ben noto che il dolore cronico induce depressione e che le persone depresse spesso vivono  l’esperienza del dolore. In alcuni pazienti con Morbo di Parkinson o Parkinsonismi questo sintomo può essere cosi invalidante da rappresentare un cardine della storia clinica. E’ importante definire le
caratteristiche del dolore, questo aiuta nell’individuarne la causa e l’adeguato trattamento.

Come trattare il dolore nei Parkinsonismi?

L’efficacia della terapia del dolore dipende dall’individuazione corretta della causa.

Dolore muscoloscheletrico: risponde comunemente ai farmaci analgesici (il Paracetamolo per es) insieme all’esercizio fisico ed eventualmente fisioterapico.

Dolore radicolare: di solito è correlato ad una compressione del nervo. Potrebbe essere utile eseguire esami strumentali per accertare la diagnosi (Rx, Tac, RMN). I farmaci analgesici associati all’esercizio fisico regolare e mirato possono essere molto utili. In casi più severi, è necessaria una
valutazione neurologica o neurochirurgica. Per esempio se il problema è cervicale può essere utile un collare.

Il dolore da discinesia è spesso correlato ai periodi “OFF” (relativa immobilità) quando i farmaci anti Parkinson sono meno attivi. E’ necessario in questi casi prolungare il più possibile la fase “ON” (di efficacia dei farmaci).
Questo obiettivo può essere ottenuto per es ravvicinando le dosi di Levodopa e riducendo la quantità per ogni dose, combinando la Levodopa con inibitori COMT come l’ENTACAPONE (contenuto nel farmaco Stalevo) oppure usando farmaci a rilascio modificato. Talvolta, quando il dolore è causato dalla distonia del mattino (Fase OFF dovuta alla notte senza farmaci) può essere utile l’iniezione sottocutanea di APOMORFINA. Tale farmaco agisce rapidamente e può essere iniettato anche dal paziente stesso. Se inefficace, quindi di fronte a periodi “OFF” di entità severa, può essere utile l’iniezione di tossina botulinica nel distretto muscolare interessato. In altri casi, il dolore correlato alla discinesia può comparire all’apice dell’azione del farmaco anti Parkinson: la dose quindi va ridotta. Il dolore da  discinesia può anche non essere correlato alla terapia, necessita quasi sempre di una valutazione
specialistica e va inquadrato caso per caso.

Dolore correlato alla sindrome delle gambe senza riposo; durante la notte risponde ad una combinazione di farmaci antiParkinson, come la Levodopa o dopaminoagonisti a rilascio modificato associatI al mattino ad altri farmaci come per es amitriptilina.

Dolore braccia/ginocchia: può trarre beneficio dall’ adeguamento ottimale della terapia con farmaci anti Parkinson. La fisioterapia può sempre essere di grande aiuto. Spesso può essere associato a distonia o a dolore in altre sedi corporee. In questo caso va rivalutato lo schema farmacologico. Se il dolore continua nonostante questi accorgimenti, è necessaria una terapia mirata con farmaci analgesici ed una valutazione multidisciplinare (per es anche di reumatologo)

La causa della sensazione di bruciore alla bocca non è chiara. Sicuramente è utile una valutazione odontoiatrica ed una corretta igiene del cavo orale.
Possono essere utili alimenti ghiacciati e comunque va incoraggiata l’assunzione di liquidi. Un’attenta valutazione della terapia può ridurre tale sensazione poichè può essere anche un effetto collaterale dei farmaci in uso (in particolare quelli che causano secchezza delle fauci).

Dolore “a stampella” è probabilmente legato agli episodi di ipotensione arteriosa in ortostatismo e va trattato in considerazione di tale sintomo. In molti pazienti con Atrofia multisistemica questa problematica va gestita considerando che in clinostatismo invece si verifica ipertensione arteriosa.

Dolore da acinesia: migliora con il trattamento od aggiustamento della terapia con Levodopa.

Cefalea: raramente è di tipo severo e quindi può essere controllata da farmaci analgesici. In caso lo fosse, è necessaria una valutazione per considerare cause diverse dal Parkinsonismo.

Crampi muscolari anche in questo caso il risultato migliore si ottiene modulando la terapia anti Parkinson. Per es i crampi notturni possono essere alleviati utilizzando le formulazione di Levodopa a rilascio prolungato. In generale quando i crampi sono dolorosi una dose di Levodopa al bisogno, sciolta in succo d’arancia frizzante può essere d’aiuto. In alcuni casi di dolore prolungato in fase “OFF” può essere utile l’iniezione sottocutanea di Apomorfina.

Dolore associato a distonia La questione più importante da affrontare è la relazione con la terapia dopaminergica. La distonia compare quando il farmaco è al massimo della sua azione oppure quando sta finendo? Chiarire questi aspetti aiuta a definire il tipo e la causa della distonia: spesso è associata ad una fase OFF legata per esempio ad un lungo periodo senza farmaco (la notte) oppure ad un  diminuito assorbimento intestinale, presenza di infezioni ecc.. Nei casi complessi, non chiari, il paziente va osservato e la terapia individuata sul caso specifico.

La distonia del primo mattino può essere agevolmente trattata con fisioterapia in aggiunta a Levodopa. Quando compare di solito in fase OFF di fine efficacia terapeutica, può essere utile ridurre l’intervallo di somministrazione dei farmaci (per prevenire e migliorare la fase OFF).
Nei casi severi, è consigliato l’uso di Apomorfina sottocutanea. Talvolta la distonia può essere associata ai farmaci in terapia, in particolare alla Levodopa. In questi casi può essere utile ridurne il dosaggio e associarla/sostituirla con farmaci meno potenti con la stessa indicazione.

Dolore di tipo centrale: La terapia si basa sull’uso di sostanze dopaminergiche, analgesici,  antidepressivi oppure farmaci antipsicotici.

9 DOMANDE per capire il dolore

  1. Dove è localizzato?
  2. Come lo descriveresti?
  3. Si irradia in altre zone?
  4. Quando compare?
  5. E’ un sintomo continuo od episodico?
  6. E‘ correlato a qualche attività?
  7. Cosa lo allevia?
  8. I farmaci Anti Parkinson sembrano migliorare il sintomo?
  9. Hai problemi articolari?

 

 

a cura di Arianna Langer



Tags: MSA  PSP  DCB  
Ultimo aggiornamento Domenica 31 Luglio 2011 09:12